Mútua

COM DEFENSAR-NOS DAVANT LES MÚTUES? PRÀCTICA JURÍDICA SINDICAL

L’acció sindical i la divulgació d’eines eficaces entre els treballadors i treballadores són qüestions fonamentals de cara a una eficaç “autoprotecció” front a determinades pràctiques perpetrades per les Mútues. Això és imprescindible quan ens trobem davant d’accidents de treball no reconeguts, bé sigui pel criteri del col·legiat/da que ens atén a la Mútua, bé sigui per la no emissió del part d’accident per part de l’empresa, així com en el cas de les malalties intercurrents, que de forma habitual mai no són reconegudes com a tals a la majoria de Mútues, malgrat estar reconegudes sobradament a la legislació vigent (article 115.2 g LGSS [Llei General de la Seguretat Social]). La malaltia intercurrent és la que es desenvolupa durant el procés d’una altra, és a dir, són aquelles complicacions que es poden produir arran del procés patològic iniciat per un accident laboral, del tractament aplicat o com a conseqüència del nou mitjà en el qual s’hagi situat al pacient, tot podent-se produir de forma immediata o retardada, sempre que existeixi una relació de causalitat entre la mateixa i l’accident de treball original. Les malalties intercurrents reconegudes tenen el mateix caràcter que els accidents de treball a tots els efectes. Tanmateix, la manca de coneixement dels treballadors i treballadores o dels seus representants determina que no s’acostumi a posar en dubte la decisió inicial de la Mútua en no reconèixer-les com a accidents de treball. En aquest cas hem de seguir els mateixos passos que expressem a continuació (Acudir a la Mútua-Posar Reclamació que resoldrà l’INSS-Demanar la Baixa a la Seguretat Social-Sol·licitar Determinació de Contingència).

Però, a més d’allò anteriorment dit, les Mútues tenen un altre seguit d’atribucions amb les quals hem de conviure a diari. L’empresari (…) té dret a verificar l’estat de malaltia o accident del treballador que sigui al·legat pel mateix per a justificar les seves faltes d’assistència a la feina, mitjançant reconeixement de personal mèdic. A més, segons el Reial Decret 625/2015, les Mútues poden realitzar les esmentades funcions per a l’empresari des del primer dia de la baixa, mentre que abans de l’aparició d’aquest RD només podia fer-ho a partir del 16è de la mateixa (moment en el qual és la Mútua la titular d’abonar la prestació econòmica). Tanmateix, i com a qüestió que hem de tenir present en tot moment, les cites que realitzi la Mútua a les i els treballadors per a verificar el seu estat de malaltia, en tot cas, han de ser amb quatre dies d’antelació. L’incompliment de la Mútua d’aquest precepte impossibilitarà la mateixa per a que pugui determinar “la suspensió dels drets econòmics que poguessin existir a càrrec de l’empresari per les esmentades situacions”.

Així mateix, aclarir també els dubtes que existeixen entorn als accidents de treball in itinere. Per al seu reconeixement és fonamental que hagin transcorregut en el trajecte habitual del treballador/a des del seu domicili al centre de treball o viceversa. En els casos de treballadors o treballadores que tinguin un centre de treball estable i que hagin patit l’accident fora del seu trajecte habitual podríem obtenir una negativa justificada per part de la Mútua per al reconeixement de l’esmentat accident de treball.

Moltes són les pràctiques empresarials per a no reconèixer les contingències professionals (…) Només mitjançant l’acció sindical i la predisposició a denunciar de les persones treballadores afectades podem acabar amb aquestes lamentables pràctiques.

A continuació us presentem un text pràctic per a conèixer els passos a seguir davant les malifetes i les pressions que patim per part de les Mútues.

 COM ACTUAR DAVANT LA MÚTUA?

Quan haig d’acudir a la Mútua?

Sempre que tinguis un accident de treball acudeix a la Mútua en horari laboral, fent-ho tindràs una prova quan t’indiquin que el que tens no és produït per la teva feina. Sinó estàs conforme amb el diagnòstic, exigeix-los-hi un full de reclamacions. En el moment d’abandonar la Mútua has d’exigir sempre una còpia de l’Informe Mèdic. Si no et faciliten la baixa i no estàs en condicions per a treballar, ves al metge de capçalera i sol·licita-li la baixa per malaltia comuna; convé portar-li la documentació de la Mútua i sol·licitar-li informe per a que el puguis adjuntar davant d’un possible canvi de contingències de malaltia comuna a professional.

Què haig de portar a la Mútua si pateixo un accident de treball?

El volant d’assistència. Un per cada lesió. Aquest és un document no oficial, però d’ús comú per a totes les Mútues, que l’ha d’omplir l’empresa amb les nostres dades bàsiques, per a acreditar-nos en el moment de l’assistència sanitària per una causa directa del treball.

Haig d’anar als serveis mèdics que determini la Mútua?

Sí, has d’assistir als serveis sanitaris de la Mútua, tant davant d’un accident laboral com per contingències comunes. En el supòsit que no acudim, la Mútua podria donar-nos l’alta mèdica (supòsits de contingències professionals) i eliminar l’aportació econòmica (tant per contingències professionals com contingències comunes).

Com puc impugnar les altes mèdiques expedides per la Mútues en els processos d’IT  derivats de contingències professionals dins dels 365 dies?

El termini per a sol·licitar la revisió de la resolució de l’alta mèdica expedida per la Mútua és de 10 dies hàbils (essent el termini de 4 dies naturals amb caràcter previ de la reforma del RD 625/2014) següents a la notificació de l’alta emesa per la Mútua. Es presenta davant l’INSS/ISM [Institut Nacional de la Seguretat Social o Institut Social de la Marina, segons el cas –pel que fa a nosaltres, el primer]. El contingut ha de tractar sobre els motius de disconformitat, així com l’historial mèdic previ a la IT de la qual es tracti o amb còpia de la sol·licitud de l’esmentat historial a la Mútua. Així mateix, la persona treballadora ha de comunicar-ho a l’empresa.

Els efectes de la sol·licitud de revisió és la suspensió dels efectes del part d’alta durant tota la tramitació de tot el procediment.

L’INSS/ISM ha de comunicar tant a la Mútua com a l’empresa l’inici del procediment de revisió així com sol·licitar a la Mútua que informi sobre les causes que van motivar l’emissió de l’alta mèdica.

L’INSS/ISM ha de dictar en el termini de 15 dies hàbils, comptadors des de l’aportació de la documentació per part de l’entitat col·laboradora, la resolució que correspongui, a la qual ha de constar l’informe preceptiu de l’EVI [Equip de Valoració d’Incapacitats]. La resolució ha de fixar la data i efectes de l’alta mèdica o el manteniment de la baixa mèdica, tot fixant la contingència de la qual deriva el procés d’IT i, en el seu cas, la nul·litat d’altres baixes mèdiques que poguessin haver-se emès durant la tramitació del procediment especial de revisió per l’SPS [Servei Públic de Salut].

Quan l’INSS confirmi l’alta mèdica emesa per la Mútua es consideraran indegudament percebudes les prestacions econòmiques de la incapacitat temporal, derivada de contingències professionals, que s’haguessin abonat a l’interessat des de la data de la sol·licitud o a partir de la data establerta a la resolució.

Què faig si la Mútua, després de tenir-me uns dies de baixa, em deriva al metge de capçalera de la Seguretat Social i no hi estic d’acord?

El metge de la Mútua ha de donar-te un informe on t’expliqui els motius que té per a derivar-te a la SS; amb aquest informe has d’acudir al metge de capçalera i explicar-li els motius pels quals consideres que la baixa és laboral i no comuna.

El que intenten fer les Mútues amb aquestes actuacions és amagar un accident de treball, això és incomplir la normativa. Per tant, el que hem de fer és:

Si la Mútua i l’empresa es neguen a acceptar l’accident, has d’acudir al metge de capçalera o a urgències d’un hospital, a ser possible dins l’horari de treball. Així quedaran reflectides l’hora i la lesió produïda en el part d’assistència del metge que t’atengui. A ell li explicarem el que ha succeït.

En no estar conforme amb el fet que la baixa sigui per contingència comuna, el que has de fer és acudir a la Seguretat Social i sol·licitar un imprès anomenat “sol·licitud de canvi de contingències”, en el qual has d’explicar tot el que ha succeït i adjuntar tota la documentació que puguis aportar, informes mèdics, parts d’assistència… A partir d’aquí, l’INSS valorarà i fixarà si la baixa és per contingència comuna o per contingència professional. La resolució del director provincial competent de l’INSS tindrà els mateixos efectes atribuïts a la resolució d’una reclamació prèvia, la qual es podrà impugnar davant del Jutjat Social en un termini de 30 dies comptadors des de la data en la qual es notifiqui la denegació de la reclamació prèvia o des del dia en el qual s’entengui denegada per silenci administratiu.

Tinc dret a demanar una còpia dels meus informes mèdics a la Mútua?

Sí. Tinc dret a tenir còpia de tots els informes mèdics i proves que em faci la Mútua, o qualsevol altre centre mèdic. Actualment solen donar l’expedient en format digital (alguns cops fins i tot et donen un link en el qual el pots descarregar); si és aquest cas, imprimeix-ho tot i acudeix a què la Mútua et segelli l’expedient.

Considero que s’ha produït un error mèdic quan he estat atès per la Mútua, ¿on puc reclamar?

En primer lloc, cal demanar el llibre de reclamacions de la Mútua i posar-hi el que ha succeït; quedant-te sempre una còpia.

Després formular una reclamació a la Direcció Provincial de l’INSS, i a l’Institut d’Avaluacions Mèdiques [a Catalunya l’ICAM, recentment rebatejat com a SGAM, Subsecció General d’Avaluacions Mèdiques], per a, notificant les possibles negligències, remetre-ho a l’Institut Nacional de la Seguretat Social, el qual dictarà en resolució si hi ha hagut una mala actuació per part de la Mútua. També es pot interposar recurs davant del Jutjat Social.

Per què rebo una citació de la Mútua quan emet la baixa mèdica el metge de capçalera?

La normativa vigent permet a les empreses contractar la gestió econòmica de la IT per contingències comunes a les Mútues. Aquestes Mútues només poden portar el control i seguiment de les baixes per malaltia comuna o accident no laboral si ho tenen contractat amb l’empresa. Únicament paguen si tenen contractades les contingències.

Des de quin dia em pot convocar la Mútua?

Tal i com s’ha dit abans, des del RD 625/2014, les Mútues que ho tinguin contractat amb l’empresa, poden fer el seguiment i control de la baixa, des del primer dia fins al darrer. Amb cites constants als malalts; en molts casos setmanals. Normalment, les Mútues et sol·liciten que signis un document que els dóna via lliure per a utilitzar les teves dades, informes mèdics… has de saber que no està obligat a signar cap cosa amb la qual no estiguis d’acord.

Puc negar-me a anar a la Mútua?

No, ja que la llei permet a les Mútues que si un treballador o treballadora no acudeix quan la convoquen, pot suspendre cautelarment la prestació econòmica.

Què vol dir això?

La persona treballadora està de baixa mèdica (pel metge de capçalera), però li deixa de pagar el subsidi econòmic; fins i tot ho fan el mateix dia i hora per no haver acudit a la cita, encara que només hagin passat 5 minuts, després acostuma a resultar molt difícil recuperar la prestació.

Les i les malalts han de fer en el termini de 10 dies hàbils un escrit de descàrrec en qual s’ha de justificar fefaentment que hi va haver una causa de força major (informe mèdic, quan la cita s’hagi realitzat amb un termini previ inferior a 4 dies hàbils, etc) que l’impedí acudir a la cita esmentada, però en la majoria dels casos els recursos són denegats, ja que són resolts pels serveis jurídics de les Mútues i, per tant, es queden sense cobrar.

És per això que, si la Mútua ens convoca, sempre per escrit (via telefònica no és vàlid), no ens queda més remei que anar-hi.

La Mútua m’ha demanat que li porti informes i resultats de les proves mèdiques que tingui, ¿ho haig de fer?

No estem pas obligats. Si tenim informes o proves de la nostra patologia, voluntàriament, podem portar-los si fent-ho aconseguim accelerar el procés de proves complementàries que ens facin falta. D’altra banda, els metges de la Mútua no poden accedir a aquesta informació dels metges de capçalera. Però avui en dia, en molts casos, lliuren aquesta informació perquè tenen molt “bon rotllo entre ells”, i es donen moltes altes des d’inspecció, a proposta de les Mútues.

Després d’examinar-me, em diuen que calen proves complementàries, ¿ho poden fer?

Poden proposar-te fer totes les proves que creguin necessàries amb la patologia que tinguis, i que serveixin per a ajudar-te a la teva recuperació i en menys temps, sempre i quan hi estiguis d’acord.

Què faig si em proposen avançar una intervenció quirúrgica, que a la Seguretat Social trigaran en poder-me fer?

La Mútua no pot dur a terme res que no compti amb la teva acceptació, i una intervenció quirúrgica no es pas res diferent. És més, per a dur-la a terme, a banda de la teva acceptació, necessitarà la de la Seguretat Social.

Pot donar-nos l’alta la Mútua, quan estem de baixa per la Seguretat Social?

La Mútua no té facultat per a donar altes mèdiques. El que si pot fer és elaborar una proposta d’alta al metge de capçalera, tot argumentant per què creu que ja ens pot donar l’alta. La decisió última serà per al metge de capçalera. No obstant, els terminis de resposta del metge de capçalera han disminuït conforme al RD 625/2014 i la Llei de Mútues. El termini per a respondre per part de la inspecció del SPS i del metge de capçalera és de 5 dies (abans 15 dies). Si no es contesta a la Mútua, aquesta pot sol·licitar a l’INSS l’alta de la persona treballadora. L’INSS té un termini, per a mantenir la baixa o admetre la proposta, de 4 dies (abans no hi havia termini específic, per la qual cosa hi havia el termini general de 3 mesos). La disminució d’aquests terminis juga en detriment dels drets i de la salut de les persones treballadores.

Des de la CGT denunciem que s’està legislant contra els interessos dels treballadors i en benefici de la patronal, amb l’agreujant que es posa en perill la nostra integritat física, tot fent tornar persones als seus llocs de treball quan encara no estan en condicions adequades de salut. En els últims anys cada cop més treballadors i treballadores han hagut de posar en risc la seva integritat física treballant en condicions de salut no adequades, sota l’amenaça de perdre els seus llocs de treball. A més, la prestació de serveis realitzada sense una total recuperació mèdica és causant (entre d’altres factors) de l’augment dels riscos laborals i de múltiples accidents de treball.

Aquest intent de reduir les baixes via Reial Decret aprofundeix encara més en la dramàtica situació laboral actual, privatitzant la sanitat pública i vinculant als interessos empresarials la gestió de la salut laboral. És, per tant, una greu agressió als drets de les i els treballadors. Des de la CGT apostem per una sanitat pública i de qualitat, denunciem l’actuació de les mútues, al servei únicament dels vergonyosos beneficis de la patronal, i a expenses de la integritat física i de benestar psicosocial de la classe treballadora.

[Fragment de l’article “Las mutuas o la privatización de la protección de la salud de las personas trabajadoras”, de Julio Fuentes González i Teresa Ramos Antuñano, publicat al número 84 de la revista Libre Pensamiento, tardor de 2015, pàgines 84-91. Traducció i adaptació al català: Secció Sindical de la CGT a la Diputació de Barcelona. En PDF clicant aquí.]

—-

Material complementari d’interès per a descarregar (en PDF): Guia “Com em defenso de les Mútues” de CGT Reus (29/10/2018)

Més info al web de la CGT de Catalunya, i a la seva pàgina sobre Salut Laboral.